1．基本方針

人生の最終段階を迎えた患者様に対し、その意思決定を尊重し、最善と考えられる医療ケアを進めることを目的として、 患者様・その家族等・及び医師をはじめとする医療・介護従事者は、患者様に対する適切な説明や話し合いを実践するものである。

2．「人生の最終段階」の定義

1. がんの末期のように、予後が数日から長くとも2〜3ヶ月と予測ができる場合
2. 慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
3. 脳血管疾患の後遺症等を患い数ヶ月から数年にわたり死を迎える場合

3．人生の最終段階における医療ケアの在り方

1. 医療等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がされ、それに基づいて医療ケアを受ける本人が多専門職協働の医療・介護従事者から構成される医療ケアチームと十分話し合いを行い、 本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療ケアを進めるものとする。
2. 患者様の意思は時間の経過とともに変化しうるものである。これを踏まえ患者様が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を医療ケアチームにより行い、 患者様と話し合いを繰り返し行うものとする。
3. 患者様が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて繰り返し話し合いを行う。 また、その話し合いに先立ち、患者様の意向を推定するように努め、家族等とも話し合いを行う。
4. 人生の最終段階における医療ケアについて、医療ケア行為の開始・不開始、内容の変更、中止等は医療ケアチームによって、 医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すること。
5. 医療ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療ケアを行う。
6. 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしない。

4．人生の最終段階における医療ケアの方針の決定手続

（1）本人の意思確認ができる場合

1. 方針の決定に先立ち、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師をはじめとする医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。
   そのうえで、本人と医療ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職協働から構成される医療ケアチームとして方針の決定を行う。
2. 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思は変化しうるものであることから、 医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行う。
   また、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行うものとする。
3. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。

（2）本人の意思確認ができない場合

本人の意思確認ができない場合は、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。

1. 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる。
2. 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。
   また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行うものとする。
3. 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとる。
4. このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。

（3）複数の専門家からなる話し合いの場の設置

上記（1）及び（2）の場合における方針の決定に際し、

1. 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
2. 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
3. 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合などについては、 複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行う。

附則

この指針は、令和6年4月1日から施行する。